基本药物治疗
2014-09-16  浏览:3659次 [ ]

  2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》,其中在“药物治疗”部分明确指出:“慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素”。可见药物治疗的目的按照重要性排序依次为“改善预后(预防心肌梗死、降低死亡率、提高生存率)”、“减轻症状和缺血发作、改善生活质量”两个层次,显然“改善预后”是药物治疗的最高目标。该指南指出可以改善预后的药物包括4大类,我们把它归纳为“AABC”方案(也是冠心病患者最基本的治疗方案):



  第一个“A”是指抗栓治疗(Antiplatelet therapy),它主要包括两种药物,其一是阿司匹林(如拜阿司匹林100mg/天),只要确诊为冠心病的患者并且没有禁忌症(如活动性出血、过敏等)就要长期、乃至终生服用;其二是氯吡格雷,主要用于不能使用或不能耐受阿司匹林的患者的替代治疗、以及PCI治疗后1年内的患者。PCI术1年后如果患者病情稳定可以停用氯吡格雷而保留阿司匹林长期或终生服药,但如果不考虑费用问题、或不能耐受阿司匹林也可不用阿司匹林而长期或终生服用氯吡格雷。由于冠心病患者发生急性冠脉事件的主要机制之一是冠状动脉内斑块破裂导致血栓形成,因此抗血小板治疗至关重要!使用此类药物特别强调几点注意事项:严格按照医生的医嘱服用;不随意更换品种、更改剂量;定期检测血常规和凝血功能,根据检测结果在医生的指导下决定是否需要调整治疗、如何调整;注意观察有无出血迹象,如牙龈出血、鼻出血、皮下出血等。

  第二个A是指“ACEI类(通常所说的“普利类”)”或“ARB类(通常所说的“沙坦类”)”,前者如培哚普利(雅施达)、贝那普利(洛丁新)、卡托普利等,后者如厄贝沙坦(安博维)、缬沙坦(代文)、氯沙坦(科素亚)等。此类药物既是降压药、也有助于抑制心肌的重塑、降低心力衰竭的发生率,从而降低病死率。对于确诊冠心病的患者原则上也是需要长期乃至终生服用的。当然,用不用、怎么用要根据血压的情况而定,如果血压低,则减量用或不用,如果血压正常或偏高则一定要用,用多大剂量可根据医嘱执行。对于冠心病患者建议首选ACEI类药物,如果不能耐受ACEI类药物或因各种原因不能使用ACEI类药物时ARB类药物的使用也是一个很好的选择。

  “B”是指“β受体阻滞剂”,如酒石酸美托洛尔、琥珀酸美托洛尔、富马酸比索洛尔等。此类药物本身也是降压药物中的一类,通过减慢心率、降低血压,降低心肌收缩力和氧耗量,从而减少心绞痛的发作;还可使不缺血的心肌区域小动脉(阻力血管)缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区;同时对心功能也有很好的保护作用。因此此类药物对于冠心病患者具有重要的治疗意义。同样地,此类药物用不用、怎么用也要视血压、心率而定。

  “C”是指针对胆固醇(cholesterol)调节的他汀类药物,如辛伐他汀(舒降之)、阿托伐他汀(立普妥、阿乐)、瑞舒伐他汀(可定)等。此类药物除具有优异的调节胆固醇代谢作用外,还具有一定的保护血管内皮细胞、抗炎症反应等作用进而达到稳定冠状动脉内粥样硬化斑块的作用,因而也是冠心病患者规范化药物治疗不可或缺的重要药物。当然,此类药物也有一定的副作用(尽管发生率很低),因此服用此类药物期间应该定期复查血脂情况,根据血脂控制情况调整用量。一个基本指导思想是:用合适的剂量维持理想的胆固醇水平。使用此类药物特别强调几点注意事项:严格按照医生的医嘱服用;不随意更换品种、更改剂量;治疗1~2个月后应复查血脂,根据复查结果在医生指导下调整治疗方案;出现任何副作用应及时看医生。

  上述4类药每类必须包含一种药,总数4个药,缺一不可,除非有禁忌症或不能耐受。这4个药也是冠心病药物治疗的基石,如果做不到这4个药的规范治疗,冠心病患者将面临极大的风险(尤其是不稳定型心绞痛、急性心肌梗死后以及血运重建术后的患者)。

  除了上述4大类药物以外,还有一类药物也很重要,那就是改善心肌能量(Energy)代谢的治疗(我们姑且把它归为冠心病治疗措施中的“E”类),目前指南推荐的主要是曲美他嗪。心肌缺血缺氧造成的病理生理改变核心是心肌细胞的能量代谢障碍(心肌细胞内能量供应物质ATP合成急剧减少),为了使氧气供应严重不足的情况下尽量多地产生ATP就必须提高心肌细胞对ATP的合成效率,曲美他嗪所发挥的作用正在于此,因而此类药物的使用也至关重要。尽管此类药物的临床地位稍逊于前述4类,但由于其无可替代的作用而日益受到临床的重视,并且在冠心病诊疗的相关指南中的推荐力度也在不断增强。因此冠心病患者用于改善预后的规范化“药物治疗”实际上可以归纳为“AABCE”方案。

  关于“减轻症状和缺血发作、改善生活质量治疗”的问题,指南建议硝酸酯类(如硝酸甘油等)、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂等,限于篇幅在此不一一赘述。至于“急性冠脉综合征”的患者的药物治疗,基本种类与上述方案一致,只不过在力度上会有所差异,同时由于急性冠脉综合征的患者病情要复杂得多,因而治疗上也会复杂一些,更由于此类患者基本上都应该尽快到医院急诊科或心内科就诊,因此具体的治疗就不在此赘述。但必须明确的是:急性冠脉综合征的患者一旦病情稳定出院后,其长期的基本药物治疗方案与上述方案原则一致,必须全面、规范。